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脉诊主要学术思想

一、以阴阳为辨脉总纲。

阴阳学说不但是辨脉总纲,而且也是仲景辨脉总纲,即将不同脉象,首先分为阴脉、阳脉,在此辨别阴脉、阳脉的基础上,再辨阴证、阳证。如;“问日:脉有阴阳,何谓也?答日:凡脉大浮数动滑,此名阳也;脉沉涩弱弦微,此名阴也。凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。”(辨脉法,问日:脉有阳结,阴结者,何以别之,答日:其脉浮而数,能食,不大便者,此为实,名日阳结也其脉:沉而迟,不能食,身体重,大便反硬,名日阴结也。”“阴脉不足,阳往从之,阳脉不足,阴往乘之。日:何谓阳不足?答日:假令寸口脉微,名日阳不足,阴气上人阳中,则洒渐恶寒也。日:何谓阴不足?答日:尺脉弱,名日阴不足,阳气下陷入阴中,则发热也。”“阳脉浮阴脉弱者,则血虚,血虚则筋急也。其脉沉者,荣气微也。其脉浮而汗出如流珠者,卫气衰也。”“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。”(《伤寒论》下称《论》)上述五条可看出仲景脉法应用阴阳的大体。

1、从脉象分阴阳如浮大数动滑脉为阳;沉涩弱弦微为阴。阳脉即以脉来有力,较常脉有余,为太过之脉;阴脉以脉来无力,较常脉不足,为不及之脉。以脉测证则有余之脉多为阳证,不足之脉多为阴证,即从阳脉、阴脉来辨别阳证、阴证。如浮而数为阳结之脉;沉而迟为阴结之脉。所谓“阳结”即阳气盛而腑气结,故能食而不大便;所谓“阴结”即阴气盛凝结于里,寒凝气滞而大便亦硬,虽然同为“结证”但其病机不同,证候亦不同,其脉象也有阴阳之分,从而可从阴脉、阳脉而辨别阴证、阳证。

2、从诊脉部位分阴阳以寸部脉为阳,尺部脉为阴。寸主上焦,尺主下焦,如寸脉微,上焦阳不足,无以温煦肌表,故见恶寒;尺脉弱,下焦阴不足,阴虚而发热,因此,可诊断阴阳之不足,或为恶寒,或为内热。

3、从气血营卫分阴阳如卫气虚,阳气不固,阳浮于外,故汗出如珠,其脉浮而无力;或为阴气不足,营血虚,血虚不能润脉养筋,筋脉挛急,故脉见沉而弱。

4、从浮沉分阴阳、阳浮而阴弱,即浮取为阳,沉取为阴;阳浮则为为J气强,故见发热;阴弱为营气虚.阴不敛汗,故汗自出,即以浮沉为阴阳。故阴阳用之于脉法,可分脉象之阴阳;证候之阴阳;取脉部位之阴阳,取法浮沉分阴阳,从而辨别病之在表、在里,在气、在血,在焦、在下焦等的虚实变化,故阴阳可作为脉法之总纲。

二、脉与四时相应。

一年四时的气候变化,对人体的生理病理有一定的影响,对脉象也有相应的变化关系这种天人相应的观点,是中医整体观的内容之一。《伤寒杂病论》也应用了因时辨脉的思想。如:“春弦秋浮,冬沉夏洪,肾沉心洪,肺浮肝弦,此自经常,不失铢分。”

“肝者,木也,名厥阴,其脉微弦濡弱而长,是肝脉也。肝病自得濡弱者,愈也。假令得纯弦脉者死。”

“心者,火也,名少阴,其脉洪大而长,是心脉也。心病自得洪大者,愈也。假令脉来微去大,故名反,病在里也;脉来头小本大,故名复,病在表也;上微头小者,则汗出;下微本大者,则为关格不通,不得尿,头无汗者可治,有汗者死。”

“问日:二月得毛浮脉,何以处言至秋当死?师曰:二月之时,肺当濡弱,反得毛浮者,故知至秋死。二月肝用事,肝属木,脉应濡弱,反得毛浮脉者,是肺脉也,肺属金,金来克木,故知至秋死,他皆仿此。”

由于四时气候不同,人体五脏各有当旺之时,五脏气血盛衰于脉中可见,故四时有微小的不同脉象变化,这是正常生理反映,为有胃气之脉。如春主肝,其脉微弦;夏主心,其脉微洪;秋主肺,其脉微毛;冬主肾,其脉微沉。如果脉与四时不相应,太过不及或见相克脉象则为病脉,并可根据脉象以判断病之轻重及预后转归之期。如春见纯弦无胃气之脉,为太过,是肝脏之真气伤,故预后不好;夏脉来微弱,脉去反大,为正气不足,邪气反胜,病在里;或脉来小,去则反而脉体大,为脉之太过,邪在表;或寸脉微小,尺脉洪大为关格之脉。秋属肺为微毛之脉,如见缓迟之脾脉,土能生金,其病当愈;如见数脉为热盛乘袭于肺,火克金之脉,故其病剧。再如二月为春生之木气当旺,应见微弦而濡弱之好脉,如果出现毛浮之肺脉,为金克木,故肝病至秋旺之时而死。说明五脏正常脉象受四时之气的影响,这是生理性的节律变化,但不应太过不及,特别是见到与四时相克之脉,其病更为严重。因此,无论外感病或内伤病,因时诊脉,对疾病的预后转归的判断有重要意义。

三、因人辨脉。

由于人的体质不同,有肥瘦之别,强弱之分,故对脉象也有一定影响。如:“脉肥人责浮,瘦人责沉,肥人当沉,今反浮;瘦人当浮,今反沉,故责之。”“盛人脉涩小,短气,自汗出,历节痛,不可屈伸,此皆饮酒汗出当风所致。”(《金匮要略方论》下简称《金匮》)“问日:血痹病从何得之,师日:夫尊荣入骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之,但以脉自微涩,在寸口、关上小紧,宜针引阳气,令脉和紧去则愈。”

上述所见,人的体质肥瘦和脉象有一定关系,肥盛之人,肌肉丰厚,脉不易显露,故一般为沉脉;体质消瘦之人,肌肉浅薄,脉易于显露,故一般多为浮脉,此属正常现象。如果,肥盛之人,反见浮脉,消瘦之人,反见沉脉,皆属异常之脉。但体质肥盛之人,脉虽沉而气血盛,其脉当沉而充实有力,如果出现涩小或微涩之脉,皆为气血不足之象,故易得历节痛或血痹证,此亦脉与体质不相应,为病脉之象。因此,因人而辨脉,辨病,也是忡景的诊脉特点之一。

四、脉、证、治并举。

《伤寒论》以“辨××病脉证并治”,《金匮要略方论》以“X×病脉证并治”为每篇命题,说明仲景的诊疾论病是以脉、证、治三者相结合,每条原文即包括有病因、症状、脉象、辨证及治法,即以脉象与症状相联系,从脉象和症状进行辨证,而判断病情,诊断和治疗,因此,仲景脉法的特点,是辨脉寓于辨证之中,脉、证结合,而非阔谈脉象理论。如:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,渐渐恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。”“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗……麻黄汤主之。”

从桂枝汤和麻黄汤的脉证并治中,说明两者脉象不同,一为脉浮缓(阳浮而阴弱),一为脉浮紧;一为发热恶风,汗出为表虚证,一为发热,身疼痛,无汗为表实证;一宜桂枝汤调和营卫以解肌,一以麻黄汤解表开腠理以发汗。如果太阳病表证仍在,要观其脉象再用药,若为浮弱之脉,宜桂枝汤;如果为浮紧之脉宜麻黄汤,说明脉象对指导辨证和治疗的重要意义。如果从《伤寒论》的原文前后互参,都是脉、证、治并举。如《伤寒沧》35条:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”此条并未涉及脉象,但在《伤寒论》,即提出“脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。即麻黄汤证之主脉为阴阳俱紧之浮紧脉。《金匮要略方论》中如从其每一篇前后统观,也是脉证治俱全。i兑明《伤寒杂病论》所论脉与《内经》的侧重于理论性论脉,以及后世脉学的专门论脉,郡有研不同,而是以辨脉论证E,脉证清融为一体为其特点。

五、诊脉方法多样。

《伤寒杂病论》的脉洼是在《内经》、《难经》基础上发展起来的,如《内经》已有遍诊法,人迎寸口对比渗脉法,少阴脉诊脉法,《难经》用独取寸口诊脉法等,而《伤寒杂病论》对独取寸口渗脉法有较大发展,在诊脉中占绝大部分,而且发展为寸口脉的三部九候诊脉法,但对天地人的三部九候诊脉法却很少应用。而且发展了寸口、尺脉的对比诊脉法,寸口,趺阳对比诊脉法,尺脉、趺阳对比诊脉法,也有单独诊趺阳脉或少阴脉或少阳脉的诊脉方法,这对于小同病证,采取不同诊脉方法,更能使脉法与临证紧密结合起米,对指导临床更为确切,实用价值又有所提高,总之,仲景脉法,是以理论与实践相结合的诊脉法,具有独到之处,既不同于《内经》对脉理的论述,又小同于后世脉法、对脉象捕述,而是临床实用诊脉法。

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